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∷免费赠书∷
::领导题词::
中华人民共和国卫生部副部长、中国针灸学会会长、中国中医药学会胡熙明教授题写书名
（1994年3月）

1 、
2 、
3 、
凡新就诊治疗癫痫病（俗称羊羔风）的患者，请按病历登记卡上的内容认真填写发 E-mail ，本院将 及时为您诊病，同时将免费赠送您由王天才院长编写的《中医癫痫防治问答》+VCD光盘，或者直接电话联系： 0359-2298496 2298511 。
复诊患者使用网上咨询系统，或发 E-mail 。
您可下载或打印病历卡填写，完成后可通过邮件寄给我们。
注：病因病情栏中的小格，请填写 “ 有 ” 或 “ 无 ” 。


运城市天才癫痫病专科医院患者病历登记卡

姓　　名 *

性 别 *

 男 女

年 龄 *
出生年月
职 业 *
性 格 *

婚否
是 否

QQ号码

通信地址 *

联 系 人 *
联系电话 *
邮　编 *
E-mail
发病时间 年　 当时 岁 　迄今 年
曾在我院治疗* 是 否


病　　因

　　 先天遗传　 大惊大恐　 脑炎后遗　 颅脑外伤 生气郁怒 饮食不节
　　 高热史　　 中毒史　　 跌扑损伤
　　 其它致病因素


病 情 及 症 状
　　 疲 劳 头 痛　　 呕 吐　　 点 头　　 神志不清　 四肢抽搐
　　 两目上视 牙关紧闭　 口吐涎沫 大便失禁　 小便失禁 脸色青紫
　　 有无昏倒
　　似五畜怪声：　 牛　 马　 鸡　 羊　 猪
一般多长时间发作一次
每次发作多少时间苏醒
是否兼发其它疾病
体质情况
 差 一般 好
体重
(公斤)
每次发作大都在什么时间
发作是否与月经有关?
 是 否
曾到何处治疗？诊断结论？最好能附脑电图报告单。治疗多长时间？疗效如何？
是否有过敏史
目前治疗方法，每日用量详细介绍
有何建议
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